Rue de Septroux, n°5 4920 Aywaille
+32 (0)4 384 30 30 contact@csambleve.be

Demande d’ordonnance

    Dorénavant, plus besoin de support papier, votre ordonnance est envoyée sur un site sécurisé à votre pharmacien.
    A partir de 48H après la demande, présentez-vous chez votre pharmacien avec votre carte d’identité pour qu’il vous délivre les médicaments demandés.
    Merci de regrouper vos demandes de prescriptions


    Prénom *

    Nom *

    Votre médecin *

    Votre email *

    Confirmez votre email *


    Nombre de médicaments différents à vous prescrire :


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites

    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites

    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 4 - Nom du médicament

    Médicament 4 - Dosage

    Médicament 4 - Quantité par boite

    Médicament 4 - Nombre de boites


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 4 - Nom du médicament

    Médicament 4 - Dosage

    Médicament 4 - Quantité par boite

    Médicament 4 - Nombre de boites


    Médicament 5 - Nom du médicament

    Médicament 5 - Dosage

    Médicament 5 - Quantité par boite

    Médicament 5 - Nombre de boites


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 4 - Nom du médicament

    Médicament 4 - Dosage

    Médicament 4 - Quantité par boite

    Médicament 4 - Nombre de boites


    Médicament 5 - Nom du médicament

    Médicament 5 - Dosage

    Médicament 5 - Quantité par boite

    Médicament 5 - Nombre de boites


    Médicament 6 - Nom du médicament

    Médicament 6 - Dosage

    Médicament 6 - Quantité par boite

    Médicament 6 - Nombre de boites


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 4 - Nom du médicament

    Médicament 4 - Dosage

    Médicament 4 - Quantité par boite

    Médicament 4 - Nombre de boites


    Médicament 5 - Nom du médicament

    Médicament 5 - Dosage

    Médicament 5 - Quantité par boite

    Médicament 5 - Nombre de boites


    Médicament 6 - Nom du médicament

    Médicament 6 - Dosage

    Médicament 6 - Quantité par boite

    Médicament 6 - Nombre de boites


    Médicament 7 - Nom du médicament

    Médicament 7 - Dosage

    Médicament 7 - Quantité par boite

    Médicament 7 - Nombre de boites


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 4 - Nom du médicament

    Médicament 4 - Dosage

    Médicament 4 - Quantité par boite

    Médicament 4 - Nombre de boites


    Médicament 5 - Nom du médicament

    Médicament 5 - Dosage

    Médicament 5 - Quantité par boite

    Médicament 5 - Nombre de boites


    Médicament 6 - Nom du médicament

    Médicament 6 - Dosage

    Médicament 6 - Quantité par boite

    Médicament 6 - Nombre de boites


    Médicament 7 - Nom du médicament

    Médicament 7 - Dosage

    Médicament 7 - Quantité par boite

    Médicament 7 - Nombre de boites


    Médicament 8 - Nom du médicament

    Médicament 8 - Dosage

    Médicament 8 - Quantité par boite

    Médicament 8 - Nombre de boites


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 4 - Nom du médicament

    Médicament 4 - Dosage

    Médicament 4 - Quantité par boite

    Médicament 4 - Nombre de boites


    Médicament 5 - Nom du médicament

    Médicament 5 - Dosage

    Médicament 5 - Quantité par boite

    Médicament 5 - Nombre de boites


    Médicament 6 - Nom du médicament

    Médicament 6 - Dosage

    Médicament 6 - Quantité par boite

    Médicament 6 - Nombre de boites


    Médicament 7 - Nom du médicament

    Médicament 7 - Dosage

    Médicament 7 - Quantité par boite

    Médicament 7 - Nombre de boites


    Médicament 8 - Nom du médicament

    Médicament 8 - Dosage

    Médicament 8 - Quantité par boite

    Médicament 8 - Nombre de boites


    Médicament 9 - Nom du médicament

    Médicament 9 - Dosage

    Médicament 9 - Quantité par boite

    Médicament 9 - Nombre de boites


    Médicament 1 - Nom du médicament *

    Médicament 1 - Dosage *

    Médicament 1 - Quantité par boite *

    Médicament 1 - Nombre de boites


    Médicament 2 - Nom du médicament

    Médicament 2 - Dosage

    Médicament 2 - Quantité par boite

    Médicament 2 - Nombre de boites


    Médicament 3 - Nom du médicament

    Médicament 3 - Dosage

    Médicament 3 - Quantité par boite

    Médicament 3 - Nombre de boites


    Médicament 4 - Nom du médicament

    Médicament 4 - Dosage

    Médicament 4 - Quantité par boite

    Médicament 4 - Nombre de boites


    Médicament 5 - Nom du médicament

    Médicament 5 - Dosage

    Médicament 5 - Quantité par boite

    Médicament 5 - Nombre de boites


    Médicament 6 - Nom du médicament

    Médicament 6 - Dosage

    Médicament 6 - Quantité par boite

    Médicament 6 - Nombre de boites


    Médicament 7 - Nom du médicament

    Médicament 7 - Dosage

    Médicament 7 - Quantité par boite

    Médicament 7 - Nombre de boites


    Médicament 8 - Nom du médicament

    Médicament 8 - Dosage

    Médicament 8 - Quantité par boite

    Médicament 8 - Nombre de boites


    Médicament 9 - Nom du médicament

    Médicament 9 - Dosage

    Médicament 9 - Quantité par boite

    Médicament 9 - Nombre de boites


    Médicament 10 - Nom du médicament

    Médicament 10 - Dosage

    Médicament 10 - Quantité par boite

    Médicament 10 - Nombre de boites



    Commentaires (Uniquement en lien avec la prescription de vos médicaments)